Rinite Alérgica

Fisiopatologia

A rinite alérgica é deflagrada por reações de sensibilidade a um dos grandes grupos de alérgenos, mais comumente pólens de plantas, fungos, alérgenos animais e ácaros da poeira.

Assim como a asma, a rinite alérgica é uma reação imune mediada pela imunoglobulina E, com uma resposta de fase precoce e tardia. A reação alérgica caracteriza-se por acentuado edema de mucosa, rubor e secreção mucosa, acompanhados de infiltração leucocitária, na qual os eosinófilos são proeminentes.

Um indivíduo que desenvolveu anticorpos IgE que reconhecem um ou mais alérgenos (ácaros da poeira, caspa de animais, baratas, fungos do ar, etc) diz-se estar "sensível" a estes alérgenos. As moléculas de IgE específicas a um alérgeno viajam pelo sangue até os tecidos, onde passam a revestir a superfície de mastócitos.

A reação alérgica se inicia quando as moléculas de alérgeno entram em contato e ativam os mastócitos recobertos pela IgE alérgeno-específica. Uma vez ativados, os mastócitos liberam uma variedade de mediadores químicos potentes, todos com poderosas propriedades inflamatórias. Eles incluem substâncias como histamina (combatida pelos anti-histamínicos), leucotrienos e prostaglandinas, assim como as citocinas - moléculas de proteína que atuam como reguladores das interações celulares.

Os mastócitos são particularmente abundantes no revestimento do nariz, olhos, pulmões e trato gastrointestinal. Assim, a rinite alérgica ocorre como o resultado do contato entre os alérgenos e o revestimento do nariz de uma pessoa sensibilizado a esse alérgeno particular. Os sintomas que daí vem, como a congestão nasal, a coceira e a coriza, são devido à reação inflamatória localizada da mucosa nasal exposta. Dia a dia, a exposição contínua perpetua a resposta inflamatória e os sintomas. De um modo similar, a conjuntivite alérgica representa a resposta alérgica inflamatória localizada nos olhos, enquanto a dermatite atópica (ou eczema) pode resultar de uma exposição à alérgenos na pele.

Um dos avanços recentes mais importantes foi o reconhecimento de que as reações alérgicas produzem uma inflamação nos tecidos onde ocorrem. Uma reação alérgica desencadeia uma cascata de eventos, começando pela liberação de mediadores químicos dos mastócitos ativados. Estes então recrutam outras células inflamatórias da corrente sanguínea que invadem as áreas afetadas, onde (junto a células residentes nas proximidades) liberam outros mediadores, que no final resultam na inflamação dos tecidos envolvidos. Vários sintomas das doenças alérgicas crônicas, como o edema (inchação), a atividade aumentada das glândulas mucosas (fabricantes de muco), e a hiper-responsividade aos estímulos irritantes, resultam da perpetuação da inflamação do tecido devido a uma exposição continuada a alérgenos.

A explicação dada até aqui foi, de certa forma, simplificada, pois, para que tudo isso aconteça, há muitas células e mediadores envolvidos. A partir daqui, segue-se uma explicação mais detalhada, que tem como objetivo explicar a hipersensibilidade tipo I, que é a reação que está por trás de tudo o que ocorre na rinite.

Os mastócitos e basófilos são centrais no desenvolvimento da hipersensibilidade do tipo I: os mastócitos são células oriundas da medula óssea que se distribuem amplamente pelos tecidos; são encontrados predominantemente próximos a vasos sangüíneos e nervos e em locais subepiteliais, onde as reações do tipo I tendem a ocorrer. O citoplasma dos mastócitos contém grânulos ligados à membrana que possuem uma variedade de mediadores biologicamente ativos. Os basófilos, assim como os mastócitos, possuem receptores de Fc para a IgE na superfície celular e grânulos citoplasmáticos. A diferença entre eles é que os basófilos não estão normalmente presentes nos tecidos, pois circulam no sangue em número reduzido, podendo ser recrutados para locais inflamatórios quando necessários.

Fase inicial – para que se inicie a reação de hipersensibilidade, é necessário que haja exposição a um antígeno apropriado e que o indivíduo responda a esse estímulo com uma produção aumentada de IgE. Nesse caso, o alérgeno induz, então, uma resposta imune denominada sensibilização ao invés da tradicional imunização. A sensibilização acontece na primeira vez em que o alérgeno entra no organismo: as células apresentadoras de antígeno (APCs) englobam a substância estranha fragmentando-a e expondo os epítopos na superfície celular. Os linfócitos T - auxiliares (LTH) reconhecem esses fragmentos e ligam-se a eles. Essa ligação estimula as células T a secretarem IL-4 e outras citocinas que, por sua vez, estimulam os linfócitos B vizinhos a se diferenciarem até plasmócitos. A partir da IgM, esses plasmócitos produzem quantidades aumentadas de IgE. Os anticorpos IgE formados possuem uma tendência muito forte de se ligarem a receptores para sua porção Fc localizados em mastócitos e basófilos. Essas células cobertas por anticorpos se tornam sensibilizadas. Uma vez que a sensibilização ocorra, o indivíduo permanecerá assintomático até que haja uma nova exposição ao alérgeno.

Fase tardia – em exposições subseqüentes, o antígeno (alérgeno) é captado por anticorpos IgE previamente aderidos aos mastócitos. Nesse processo, antígenos multivalentes ligam-se a mais de uma molécula IgE e causam o entrecruzamento de anticorpos IgE adjacentes. A transposição das moléculas IgE ativa vias transdutoras de sinais da parte citoplasmática dos receptores de Fc da IgE. Esses sinais deflagram dois processos paralelos e independentes: leva a desgranulação dos mastócitos com liberação de mediadores pré-formados e o outro envolve a síntese original e liberação de mediadores secundários, como os metabólitos do ácido araquidônico. Esses mediadores é quem geram a resposta alérgica e a natureza dos sintomas vai depender do sítio envolvido e da quantidade de mediadores liberados.

Dentre os mediadores primários, a histamina pode estimular a produção de muco pelo epitélio das vias aéreas, contribuindo para sua congestão, além de causar contração dos músculos lisos dos brônquios e do intestino, dilatar vasos sangüíneos e aumentar a sua permeabilidade, levando ao extravasamento de líquido para os tecidos. As alterações vasculares dão origem à hiperemia e edema.

Dentre os mediadores secundários, merecem atenção as prostaglandinas e leucotrienos, que causam constrição dos brônquios e dilatação vascular. O fator de ativação plaquetária age indiretamente através da liberação de histamina e diretamente causando broncoconstrição, vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.

As substâncias liberadas pelos mastócitos ativados podem também induzir basófilos, eosinófilos e outras células a migrarem através dos vasos sangüíneos para dentro dos tecidos. Estas células recrutadas também secretam substâncias que podem sustentar a resposta imune e causar lesão tecidual.

Assim, os requisitos básicos para que ocorra a reação de hipersensibilidade do tipo I, que explica a rinite, são:

-a exposição prévia a um alérgeno capaz de gerar produção suficiente de IgE em resposta ao estímulo em indivíduo geneticamente suscetível;

-a presença de mastócitos;

-a sensibilização

-a reexposição ao mesmo antígeno;

-a ligação cruzada com conseqüente liberação de mediadores químicos